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        江苏省工伤职工转诊转院（异地）申请表
        

        

        文章来源：365体育亚洲唯一_365bet赌城网址_365提款会被冻结卡吗人力资源和社会保障局 发布时间：2021-08-16 
        

               江苏省工伤职工转诊转院（异地）申请表
        单位名称：
        姓名

        身份证号码

        工伤认定
        书编号

        年龄

        性别

        工伤时间

        伤残部位


        联系电话

        联系地址

        交通工具

        工伤职工
        本人申请



        本人签字：
        年月日
        用人单
        位意见



        用人单位（章）
        经办人： 年月日  
        协议医疗
        机构意见



        医疗机构（章）     
        副主任以上医师：年月日  
        经办机
        构意见



        工伤保险经办机构（章）    
        经办人：年月日   
        备注

        江苏省工伤职工转诊转院申请表.docx

        

        

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